Ficha de Anamnese Avançada
Queixa Principal e Expectativa
Sinais Vitais
Anotações e Outras Perguntas
Assinaturas
Eu estou ciente e de acordo com todas as informações respondidas acima e declaro-as verdadeiras.
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Autorização de Uso de Imagem
Eu, ___, portador(a) do RG e CPF acima, autorizo expressamente o uso de minha imagem para fins relacionados à clínica e profissional onde estou realizando meus procedimentos.
- Autorizo a utilização da minha imagem em fotografias e vídeos para fins de publicidade do(a) profissional incluindo a divulgação em materiais impressos, eletrônicos e digitais, tais como folhetos, panfletos, banners, websites, redes sociais, entre outros meios de divulgação.
- Autorizo a divulgação das imagens em redes sociais, tais como Facebook, Instagram, Twitter, YouTube, LinkedIn, entre outras, com o objetivo de promover os serviços prestados pelo(a) profissional, compartilhar informações educativas relacionadas à saúde e destacar casos clínicos exemplares.
- Autorizo a utilização da minha imagem em apresentações, palestras e participações em congressos, seminários e eventos científicos relacionados ao procedimento no qual estou realizando onde o(a) profissional responsável esteja representando e divulgando seus serviços.
- Entendo que o(a) profissional responsável se compromete a utilizar as imagens de forma ética e profissional, preservando minha privacidade e confidencialidade, e não divulgando informações pessoais ou confidenciais.
- Compreendo que minha imagem poderá ser visualizada por um público amplo, incluindo pacientes atuais e potenciais, profissionais de saúde, estudantes e demais interessados na área.
- Estou ciente de que esta autorização é voluntária e posso revogá-la a qualquer momento, mediante solicitação por escrito ao(a) profissional responsável.
- Concordo que o(a) profissional responsável não serão responsáveis por qualquer uso indevido, alteração ou divulgação não autorizada das imagens por terceiros.
Declaro ter lido e compreendido os termos desta autorização antes de assinar este documento.
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Ficha de Orçamento
Tipo de Orçamento
Tratamentos Sugeridos
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Histórico de Atendimentos
| Data | Dente | Procedimento realizado | Valor |
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Outras Informações